Importancia de regular el uso de esteroides
La reciente normativa regulando la venta de antibióticos y esteroides tópicos ha generado respuestas variadas dentro del gremio médico y profesiones afines. Somos parte de un país con muchas necesidades, con tremendos contrastes educativos, económicos y culturales. Somos parte de un privilegiado grupo con estudios universitarios, grados académicos a nivel de maestría y tremendamente afortunados de practicar la oftalmología.
Durante nuestro entrenamiento, independientemente del postgrado en el que fuimos formados, hemos presenciado la vulnerabilidad de la población sumida en la pobreza y falta de educación. El glaucoma secundario a esteroides es un ejemplo claro de ésta vulnerabilidad. La prevalencia del glaucoma secundario a esteroides varía dependiendo de la población estudiada, es casi un indicador de pobreza.
Se reconoce la existencia de respondedores altos a los esteroides (4 a 6 % de la población), respondedores intermedios (30% de la población) y por supuesto individuos que difícilmente tendrán alteración de la presión intraocular por su uso. Los factores de riesgo reconocidos para dicha respuesta son glaucoma preexistente, historia familiar de glaucoma, miopía, enfermedad de tejido conectivo (principalmente AR), diabetes Mellitus y extremos de edad (niños <6). Existen casos de aumento de la presión intraocular con esteroides inhalados y de uso dermatológico o sistémico con una manifestación temprana en respondedores altos y que puede llevar semanas en pacientes menos predispuestos.
Gupta reporta 4.7% de glaucoma secundario a esteroides en población pediátrica en India. Cerca del 80% de éstos esteroides fueron prescritos por oftalmólogos lo cual hacía pensar que el médico oftalmólogo no siempre revisaba la presión intraocular en niños ni el nervio óptico. Una de sus observaciones más importantes fue que un tercio de los niños que fueron estudiados eran ciegos bilaterales al momento del diagnóstico.
El glaucoma secundario a esteroides en los Estados Unidos de América es reportado asociado a esteroides de depósito (cerca de la mitad de los pacientes pueden elevar presiones intraoculares) y en seguimiento postoperatorio. La venta de estas moléculas de forma regulada hace que literalmente no reporten casos secundarios por automedicación.
Del 11 al 25 % de los pacientes post cirugía refractiva pueden tener aumento de la presión intraocular por uso de esteroides tópicos, incrementándose la incidencia dependiendo de la molécula utilizada, el tiempo y la frecuencia de su uso.
El tipo de molécula es también un factor de importancia en el desarrollo del glaucoma secundario a esteroides. Como sabemos la dexametasona está mayormente asociada a la elevación de la presión intraocular comparado con otras moléculas pero también es una molécula más económica lo cual la hace muy popular.
El glaucoma secundario a esteroides parece estar incrementándose en los últimos años a nivel mundial, entre las causas planteadas para dicho incremento pueden encontrarse el aumento de alergias oculares, el mayor uso de esteroides de depósito y el auge de la cirugía refractiva.
¿Qué sabemos del glaucoma secundario a esteroides en nuestro país? Por supuesto cada uno de nosotros recuerda casos dramáticos de niños y jóvenes con ceguera secundaria al uso indiscriminado de estas moléculas. No tenemos datos estadísticos representativos de todo el territorio, pero si algunos indicadores.
El año 2016 la Sociedad Guatemalteca de Glaucoma apoyada por la Asociación Guatemalteca de Oftalmología lanzó una convocatoria para reportar casos de pacientes con glaucoma secundario a esteroides. De febrero de ese año hasta abril del 2018 se recolectaron 171 casos de pacientes provenientes de distintas instituciones y clínicas privadas del país.
La tesis de pregrado para obtener el título de Química Farmaceútica de la Licda. Julisssa Chanchavac Morales titulada “Estudio de utilización de colirios oftalmológicos que contienen esteroides, de venta en farmacias del departamento de Guatemala” presentada en el año 2017 brindó datos de 93 farmacias inscritas en el Ministerio de salud pública y asistencia social. Estas farmacias fueron escogidas al azar y visitadas por la Licda. Chanchavac como paciente incógnito. Al solicitar un medicamento para alivio de escozor ocular y ojo rojo demostró que 43% de los dependientes de farmacia le sugirieron el uso de colirios con algún tipo de esteroide. Este fue un indicador serio de que la población tenía un acceso fácil y no controlado al uso de esteroides tópicos.
La prevalencia de glaucoma secundario a esteroides en la Unidad Nacional de Oftalmología fue aportada por la Licda Karin Gabriela López, nuevamente en una tesis para obtener el título de Química Farmaceútica. Su tesis titulada “Prevalencia e Incidencia de Glaucoma secundario a esteroides en pacientes que consultan a la Unidad Nacional de Oftalmología del Hospital Roosevelt” fue publicada en el año 2017 y determinó que la prevalencia de dicha patología del año 2012 al 2014 fue de 54.9 casos por cada 1,000 pacientes que consultaron por glaucoma en la mencionada institución, en ese período se atendieron 304 pacientes con glaucoma secundario a esteroides.
El Hospital Rodolfo Robles V. a través de la investigación de la Dra. Mónica Hernández titulada “Incidencia de casos secundarios a glaucoma por esteroides en el Hospital Rodolfo Robles en los años 2010-2015” reporta 234 casos de glaucoma secundario a esteroides, 34 % de ellos eran pacientes menores de 30 años.
En relación a baja visión asociada al glaucoma secundario a esteroides, el Dr. Roberto Jule en sus datos preliminares sobre pacientes de la Unidad Nacional de Oftalmología que consultaron durante el año 2016-2017, reflejó que 53% de los afectados provienen del interior de la república, 47% de ellos utilizaban esteroides por automedicación y 31% de los sujetos utilizaban esteroides que fueron sugeridos por el dependiente de farmacia. El 63 % de los casos referían el uso de esteroides por ojo rojo. A nivel funcional 71% de los pacientes tenían daño severo por glaucoma a nivel del campo visual (DM <12 db) y 32% tenían agudeza visual< 20/200 (ceguera legal).
La evidencia apoya que la regulación del uso de esteroides está justificada, su implementación puede salvar cientos de ojos de pacientes que desconocen su vulnerabilidad. Es innegable que cumplir con la normativa representará esfuerzos y adaptación de nuestra parte; sin embargo, nos acerca más a ser ese país que todos deseamos.
Dra. Pilar Alonzo
Médico Oftalmólogo
Colegiado 10754
Gupta S, Shah P, Grewal S, et al Steroid-induced glaucoma and childhood blindness. British Journal of Ophthalmology 2015;99:1454-1456
Adhikary HP, Sells RA, Basu PKOcular complications of systemic steroid after renal transplantation and their association with HLA. British Journal of Ophthalmology 1982; 66:290-291
Maeng et al Effect of Topical Periocular Steroid Use on Intraocular Pressure: A Retrospective Analysis. Ophthalmic Plast Reconstr. Surg 2019 Feb 4
Razeghinejad MR, Katz LJ. Steroid-induced iatrogenic glaucoma. Ophthalmic Res.2012;47(2):66-80. doi: 10.1159/000328630. Epub 2011 Jul 13.
Chanchavac Morales Lineth Julissa.” Estudio de utilización de colirios oftalmológicos que contienen esteroides, de venta en farmacias del departamento de Guatemala”. Tesis para optar al título de Química Farmacéutica, Universidad de San Carlos de Guatemala, febrero de 2017
López Guillén Karin Gabriela Prevalencia e Incidencia de Glaucoma Secundario a Esteroides en Pacientes que consultan la Unidad Nacional de Oftalmología del Hospital Roosevelt Tesis para optar al título de Química Farmacéutica, Universidad de San Carlos de Guatemala, Octubre 2017